| 当医院では、下記のような質問を来院した際に行い、 実際の治療に反映しております。 |
| ●ダニ・アレルギーについて |
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・ほこりっぽい所に入ると皮膚が悪くなる |
○はい ○いいえ |
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・運動会など野外の埃をかぶると皮膚が悪くなる |
○はい ○いいえ |
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・部屋は |
○畳 ○絨毯 ○木の板 |
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・フトンに入るとかゆくなる |
○はい ○いいえ |
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・フトンは |
○綿 ○羊毛パット ○羽毛布団 |
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・動物を飼っている。 具体的に何を飼っているかご記入下さい （ ） |
| ●かぶれについて |
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・何か特定の食べ物で悪化する（卵・牛乳など）その他具体的に （ ） |
| ●水について |
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・現在、飲水について不安を感じている |
○はい ○いいえ |
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・水道水を使用している |
○はい ○いいえ |
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・井戸水を使用している |
○はい ○いいえ |
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・井戸水は共同の井戸水で塩素を入れている |
○はい ○いいえ |
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・現在、飲水について不安を感じている |
○はい ○いいえ |
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・飲水として浄水器を使用している |
○活性炭 ○アルカリイオン水 |
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・飲用浄水器の貸出（１ヶ月）を希望する |
○はい ○いいえ |
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・今飲んでいる水はおいしくない |
○はい ○いいええ |
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・お風呂にはいるとかゆいヒリヒリする |
○はい ○いいえ |
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・プールにはいると悪化する |
○はい ○いいえ |
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・皮膚炎が悪化するのでプールは控えるように指導されている |
○はい ○いいえ |
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・入浴剤を使用している |
○はい ○いいえ |
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・入浴剤を使用して皮膚がかゆくなったことがある |
○はい ○いいえ |
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・風呂の蛇口に浄水器を使用している |
○はい ○いいえ |
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・温泉にいったら良くなった経験がある |
○はい ○いいえ |
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・旅行中海外で良くなったことがある |
○はい ○いいえ |
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・住宅が変わって悪くなった |
○はい ○いいえ |
| ●かぶれについて |
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・化粧品にかぶれたことがある |
○はい ○いいえ |
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・金属にかぶれたことがある |
○はい ○いいえ |
| ●体質について |
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・皮膚は乾燥肌である |
○はい ○いいえ |
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・お風呂にはいると顔がほてりやすい、のぼせ気味である |
○はい ○いいえ |
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・冷え性である |
○はい ○いいえ |
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・夏でも汗がかきにくい 体内で熱が溜まっている感じがする |
○はい ○いいえ |
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| 鶴町皮膚科クリニック |
| 茨城県土浦市荒川沖西1-17-4 |
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